Resume Опиратар

Original text

Приложение 2

к постановлению

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

********** № 79

Форма

Штамп организации

СВЕДЕНИЯ О ХАРАКТЕРЕ И УСЛОВИЯХ ТРУДА

(для предоставления в организацию здравоохранения)

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина

(работающего): ____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения: ____________________________________________

3. Наименование организации, место нахождения: ____________________________

4. Занятость гражданина (работающего) <*>:

4.1. в период работы в должности служащего (профессии рабочего),

предшествующей несчастному случаю на производстве, профессиональному

заболеванию:

место работы (указать цех, отдел, мастерская, ферма, бригада, в надомных

условиях, иное): __________________________________________________________

должность служащего (профессия рабочего), квалификация, разряд, стаж работы

в них: ____________________________________________________________________

4.2. после перевода на другую работу в связи с несчастным случаем на

производстве или профессиональным заболеванием (в случае перевода) с

указанием даты перевода и оснований (заключение медико-реабилитационной

экспертной комиссии (далее - МРЭК), врачебно-консультативной комиссии

(далее - ВКК), программа реабилитации потерпевшего в результате несчастного

случая на производстве или профессионального заболевания (далее - ПРП),

иное):

место работы (указать цех, отдел, мастерская, ферма, бригада, в надомных

условиях, иное): __________________________________________________________

должность служащего (профессия рабочего), квалификация, разряд, стаж работы

в них: ____________________________________________________________________

4.3. на дату предоставления сведений:

место работы (указать цех, отдел, мастерская, ферма, бригада, в надомных

условиях, иное): __________________________________________________________

должность служащего (профессия рабочего), квалификация, разряд, стаж работы

в них: ____________________________________________________________________

5. Краткое описание выполняемой работы (характеристика выполняемой работы

по Единому тарифно-квалификационному справочнику работ и профессий рабочих,

Единому квалификационному справочнику должностей служащих, должностной

(рабочей) инструкции; наименование технологического процесса (вида работ),

наименование операции; обслуживаемое оборудование: наименование, количество

единиц; применяемые инструменты и приспособления (технологическая

оснастка), используемые сырье, материалы) с приложением должностной

(рабочей) инструкции; карты аттестации рабочего места по условиям труда

(при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Режим рабочего времени и условия труда в период работы в должности

служащего (профессии рабочего), предшествующей несчастному случаю на

производстве, профессиональному заболеванию:

6.1. режим и продолжительность рабочего времени, количество и

продолжительность перерывов: ______________________________________________

6.2. класс условий труда по каждому фактору производственной среды, тяжести

и напряженности трудового процесса в соответствии с результатами аттестации

рабочего места по условиям труда и (или) комплексной гигиенической оценкой

условий руда (если таковые имеются): ______________________________________

7. Режим рабочего времени и условия труда после перевода на другую работу в

связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным

заболеванием (в случае перевода) или при изменении режима рабочего времени

и условий труда в связи с несчастным случаем на производстве или

профессиональным заболеванием с указанием оснований (заключение МРЭК, ВКК,

ПРП, иное):

7.1. режим и продолжительность рабочего времени, количество и

продолжительность перерывов: ______________________________________________

7.2. класс условий труда по каждому фактору производственной среды, тяжести

и напряженности трудового процесса в соответствии с результатами аттестации

рабочего места по условиям труда и (или) комплексной гигиенической оценкой

условий труда (если таковые имеются): _____________________________________

8. Режим рабочего времени и условия труда на дату предоставления сведений:

8.1. режим и продолжительность рабочего времени, количество и

продолжительность перерывов: ______________________________________________

8.2. класс условий труда по каждому фактору производственной среды, тяжести

и напряженности трудового процесса в соответствии с результатами аттестации

рабочего места по условиям труда и (или) комплексной гигиенической оценкой

условий труда (если таковые имеются): _____________________________________

9. Сведения о выполнении нормы выработки по сравнению с плановой (в

процентах) или работающими на аналогичных рабочих местах, или в аналогичной

профессии рабочего: _______________________________________________________

10. Периоды временной нетрудоспособности, обусловленные несчастным случаем

на производстве, профессиональным заболеванием, их последствиями,

подтвержденные листком нетрудоспособности (справкой о временной

нетрудоспособности), за последние 12 месяцев: _____________________________

Руководитель ______________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Составил ______________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Возможно предоставление заверенной копии трудовой книжки.